L’action sanitaire et sociale au fil du temps – Episode 1

L’Ancien Régime, entre protection des plus défavorisés et maintien de l’ordre public

Si l’histoire de la médecine peut être tracée dès le cinquième millénaire avant JC, avec les formes de médecine observables dans les trois civilisations antiques que sont l’Egypte des Pharaons, la Mésopotamie antique et la Chine, l’histoire de la protection sociale, comme son nom, est bien plus récente. Le terme de protection sociale aurait été utilisé en France pour la première fois en 1864 par Emile Ollivier, homme politique du second Empire, puis plus largement répandu avec les assurances sociales mises en place par le chancelier allemand Otto Von Bismarck à la fin du XIX° siècle et avec les propositions de Lord Beveridge dans son rapport de 1942 sur l’assurance sociale et les services connexes¹. La majeure partie des publications sur l’histoire de la protection sociale concerne la période allant du début du XIX° siècle à nos jours. La protection sociale serait donc une conception récente, liée à la révolution industrielle, à l’apparition et la paupérisation de la classe ouvrière²? Pour autant, l’histoire de la protection sociale semble débuter réellement à l’époque moderne. Elle est indissociable de deux idées majeures : d’une part, celle du développement de la pauvreté et de son cortège de souffrance, d’autre part, celle de la protection, non seulement la protection des pauvres eux-mêmes³, mais aussi, la protection de la société contre les risques que cette pauvreté peut lui faire encourir. Cette histoire est marquée par l’intervention de deux acteurs, les clercs et les laïcs, deux institutions, l’Eglise et la monarchie. Dans une société sur le chemin de la sécularisation, la perte d’influence de l’Eglise est déjà sensible : l’intervention divine ne constitue plus la seule explication possible à tous les maux ou les bienfaits : Dieu ne pourvoit (déjà!) plus à tout.

L’assistance aux plus défavorisés est inscrite dans l’Evangile comme un des critères d’évaluation du jugement dernier. Il faut avoir secouru les affamés, les étrangers, les malades, pour avoir une chance de se retrouver à la droite du Christ lors de la parousie⁴. C’est à partir de cette lecture directe de l’Evangile, associée à l’augmentation démographique et à la plus grande circulation des hommes, qu’a résulté dès la fin du VIII° siècle la multiplication des fondations d’hospices et hôpitaux sur les routes et dans les agglomérations. La plupart de ces établissements sont de taille très modeste, de quelques lits, voire sans hébergement. Plus ou moins bien gérées, ces fondations courront à la ruine la plupart du temps⁵. La distinction s’opère entre pauvreté et mendicité, cette dernière, associée à l’oisiveté, faisant l’objet de la répression. La célèbre phrase de Saint Paul “Si quelqu’un ne veut pas travailler, qu’il ne mange pas non plus”⁶ sert de justification pour considérer le travail de tous comme une loi érigée par Dieu : l’organisation de la société ne laisse pas de place aux marginaux, vagabonds et mendiants valides⁷. En 1350, le roi Jean établit une ordonnance relative à la mendicité, prévoyant des châtiments gradués et enjoignant les religieux et notables de ne plus les recueillir⁸.

Pour ce que plusieurs personnes, tant bommes comme femmes, se tiennent oyseux parmy la ville de Paris et es autres villes de la prevosté et viconté d’icelle, et ne veullent exposer leurs corps a faire aucunes besongnes, ains truandent les aucuns et se tiennent es tavernes et es bourdeaux, est ordonné que toutes icelles manières de gens oyseux ou joueurs aux dez ou chanteurs es rues, truandants ou mendians, de quelconque condicion ou estât qu’ilz soyent, ayans mestier ou non, soyent hommes ou femmes, qui soyent sains de corps et de menbres, se exposent a faire aucunes besongnes de labour, en quoy il puissent gaigner leur vie, ou vuident la ville de Paris et les autres villes de ladite prevosté et viconté, dedans trois jours après ce cry …

Cité par René de Lespinasse (1843-1922), Les métiers et corporations de la ville de Paris : XIVe-XVIIIe siècles. Ordonnances générales, métiers de l’alimentation, 1886-1897. Consulté sur Gallica, le 20 mai 2020.

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La royauté ne badine pas avec les sanctions prévues: l’ordonnance prévoit une gradation des châtiments, allant de la prison au marquage sur le front au fer rouge, en passant par le pilori.

Les années autour de 1530 constituent un tournant : les pauvres sont de plus en plus considérés comme dangereux pour l’ordre ou la santé publique et de moins en moins comme le visage souffrant du Christ sur la terre. Le pouvoir monarchique s’efforce de définir la pauvreté: une ordonnance de François 1^er de 1534 propose, selon Robert Castel, une première tentative de définition: “tous vagabonds, oisifs, gens sans aveu et autres, qui n’ont aucun bien pour les entretenir et qui ne travaillent ni labourent pour gagner leur vie”⁹. Cette définition met en évidence les deux critères constitutifs du vagabondage, le manque de ressources associé à l’oisiveté et la déterritorialisation (sans aveu)¹⁰, qui qualifieront ces populations pendant de nombreuses années et justifieront les mesures de contrôle et les sanctions qui leur seront appliquées. La mendicité est désacralisée et l’aumône est interdite. La charité conserve son fondement religieux, mais devient une charité administrée dans la plupart des grandes villes. A Paris par exemple, Les lettres patentes en date du 7 novembre 1544, fondent et établissent le Grand Bureau des Pauvres. Par ces lettres, François 1^er délègue au Prévôt des marchands et aux échevins le soin des pauvres parisiens, confié jusque là au Parlement. L’objectif est double : la contribution au soulagement des pauvres et le recul de la mendicité¹¹. Ces changements intervenus avant la première moitié du XVI° siècle ont une influence majeure sur l’organisation de l’action sanitaire et sociale : à l’hôpital les malades et les enfants, aux bureaux des pauvres et confréries de charité la prise en charge et le contrôle de la mendicité, aux prisons les vagabonds, les fainéants et autres oisifs. Dans le même temps, la question de l’éducation des enfants, essentiellement religieuse, est traitée dans le cadre des écoles d’hôpitaux. Ces réformes touchent surtout les villes dans lesquelles l’immigration est forte, beaucoup moins les campagnes où un système traditionnel d’assistance demeure, puis décline.

La faiblesse des connaissances médicales est telle que les hospices sont plus à vocation d’assistance sociale que médicale. Le besoin de protection et de sécurité se développe en même temps que la confiance en la Providence s’affaiblit et que grandit le sentiment de responsabilité de la société et de l’organisation économique envers le développement du paupérisme. Peu à peu, émerge l’opinion selon laquelle le paupérisme ne pourra être vaincu que par une nouvelle organisation de la société. L’assistance devient un devoir de l’Etat. L’édit de Fontainebleau du 19 décembre 1543 constitue le premier acte royal portant réforme hospitalière. Le nombre d’hospices est réduit. L’Eglise résiste et s’implique également : le Concile de Trente s’est penché à quatre reprises sur les questions hospitalières. En réaction contre l’éviction des ecclésiastiques de l’administration des hôpitaux dont ils s’acquittaient de la charge sous le contrôle des évêques, le Concile adopte une position conservatiste qui se borne le plus souvent à un rappel des décisions antérieures, sans mesurer les changements en cours dans la société¹². Au regard des connaissances et des techniques médicales disponibles, l’hôpital est plus un asile social qu’une institution médicale.

Même partiellement réformé, le système d’assistance est encore très diversifié et peu efficace. Cette diversité sera à nouveau réduite au XVII° siècle avec la création (ou la reconstruction) d’hôtels Dieu et la création des hôpitaux généraux. Les soins s’adressant toujours plus à l’âme qu’au corps, les créations ou reconstructions d’hôtels Dieu se font dans un contexte religieux, sur fond de réforme tridentine : plans évoquant un couvent ou une croix, salle commune faisant également office de chapelle, organisation de la vie spirituelle : « le temps de l’hospitalisation est considéré comme un temps de régénération religieuse et morale, d’autant que l’on vient souvent à l’hôpital pour y mourir¹³». Le personnel renforce le caractère religieux des établissements : le service des hôpitaux est assuré par des communautés de filles séculières, hors les murs, des « sœurs » laïques. Temps de travail et temps de prière sont mélangés, au grand bénéfice de l’administration des hôtels Dieu qui dispose ainsi d’un personnel soignant stable, peu coûteux et très disponible.

Les hôpitaux généraux constituent l’autre grande nouveauté hospitalière de ce XVII° siècle. Le 27 avril 1656, Louis XIV décrète, par lettre patente, la création de l’hôpital général de Paris, qui se compose de cinq « maisons »¹⁴. Quelques années plus tard, en 1662, le monarque instaurera un hôpital général par ville. L’objectif est clairement d’ordre public: il s’agit de loger, enfermer et nourrir les pauvres, mendiants et invalides, comme aussi les orphelins ou nés de parents mendiants. La politique officielle d’assistance est une politique d’enfermement, de sorte qu’il est difficile de se départager entre une institution d’assistance, de police ou de soins¹⁵. Les derniers temps de l’ancien régime sont marqués par un débat important sur les questions d’assistance, entre répression de la mendicité, vagabondage et premières réflexions sur la politique sanitaire. Ceux, favorables à l’enfermement, dénoncent le danger que font courir les mendiants et vagabonds sur la société, alors que d’autres, anticléricaux, s’opposent aux grands établissements sous la coupe des fondations pour leur préférer des établissements de taille plus modeste développés sous l’impulsion des salons et académies philanthropiques. Mais quels critères retenir pour justifier de l’enfermement ? L’abbé Baudeau pose la question de la distinction entre vrais et faux pauvres dans son ouvrage paru en 1765¹⁶: c’est à l’autorité publique de « pourvoir à tous les vrais besoins des citoyens que la nature où le sort réduit à l’indigence ». L’abbé propose la mise en place d’un « système complet, général et perpétuel d’aumône patriotique », adressé à la catégorie des vrais pauvres, dont il établit les critères. Ce faisant, il introduit la notion de dette commune du souverain sur tous ses sujets. Dénonçant la politique d’enfermement généralisé, il apporte en même temps la caution morale et théologique à cette politique qui requiert la force publique, pour justifier de l’enfermement des « faux » pauvres¹⁷. A la fin de l’ancien régime, les hôpitaux civils, imitant en cela les hôpitaux militaires¹⁸ finissent par embrasser leur vocation sanitaire et sont d’abord destinés aux malades. Pour autant il serait faux de considérer que seule une politique de répression a été mise en place à l’encontre des mendiants et vagabonds. A côté d’une réelle non prise en compte des droits, s’est développé un début de droits effectifs, par exemple sur les questions de protection des mineurs ou des personnes atteintes de démence.

La mise en place progressive de ce que l’on pourrait appeler les prémisses d’une organisation sanitaire et sociale avec les bureaux de charité et de bienfaisance, les hôtels Dieu, les hôpitaux généraux, s’est accompagnée d’une diversification des statuts des personnels en charge du service aux pauvres, malades, vieillards, mendiants et autres vagabonds. A l’organisation de la vie sociale par les religieux, autour des églises et des monastères de l’époque moyenâgeuse, s’est substituée une combinaison plus subtile : hospitalières laïques, par concours de circonstance ou vocation, au statut précaire ; communautés libres semi laïques, semi religieuses, ne dépendant ni d’un ordre religieux, ni d’une congrégation ; congrégations « à sœur générale », avec comme figure emblématique, les Filles de la Charité instituée en 1633 par Vincent de Paul¹⁹; religieuses hospitalières augustines, issues des grands ordres hospitaliers du moyen âge²⁰. D’autres associations jouent un rôle dans la protection sociale de l’ancien régime : les confréries (du Saint Esprit, du Saint Sacrement, du Rosaire…), groupements de laïcs, organisations à la fois pieuses et charitables, dont le but est double, d’une part, la pratique des œuvres nécessaires à leur propre salut, d’autre part, l’éducation et la moralisation du prochain ; les confréries de métier, liées aux communautés et corporations de métier, fournissant des services religieux variés, de l’entretien des cierges à la célébration des messes; congrégations mariales fondées par les jésuites, associations d’ hommes et de  jeunes gens placées sous le patronage de la Vierge et qui constitueront avec d’autres congrégations un véritable réseau d’influence européen ; les loges maçonniques, enfin, qui pratiquent une forte solidarité à l’égard de leurs membres, mais aussi des « profanes » (libération des prisonniers pour dettes, dote des filles pauvres, apprentissage des garçons)²¹.

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De ce survol rapide et par définition incomplet, quelles idées force pourrait-on retenir pour caractériser les modalités selon lesquelles s’est construite progressivement l’action auprès des plus vulnérables depuis la période moyenâgeuse jusqu’à la Révolution?

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Dans une société déjà en voie de sécularisation, la question de la responsabilité de la protection des plus vulnérables oppose l’Eglise et l’état monarchique : l’Eglise d’après la réforme tridentine et la monarchie sur la voie de l’absolutisme se disputent le contrôle des âmes et des corps. Mais les motivations sont diverses : entre salut de l’âme et contrôle social, entre réelle volonté de secours charitable et isolement des individus les plus dangereux pour la société, les formes sont multiples. Au sein même de l’Eglise, des dissensions existent entre, d’une part, des acteurs locaux recherchant par leur insertion dans la société une charité plus ouverte de proximité, jusqu’au domicile des personnes, et d’autre part, l’institution centrale, favorable aux lieux fermés dans lesquels cohabitent ceux qui sont pris en charge et les religieux intervenants. Ce conflit semble préfigurer le débat toujours ouvert entre des modalités de prise en charge en inclusion dans la société ou en institution, et est considéré par certains auteurs comme l’origine de la crise de l’action sociale :

Le premier paradigme est combattu, dominé, enfoui au cours des derniers siècles, mais revient sans cesse comme une utopie. Le second, largement dominant, anime historiquement le cœur de nos institutions (sociales) modernes. Il est compris sur une panoplie de composants formant système : des populations cibles, une méfiance de la vie sociale, un refus de prendre en compte les ressources locales, le recours à l’enfermement, la création de corps professionnels vertueux.

Jean-Marie Gourvil, « Du religieux et de l’Action sociale. Crises des origines », Le sociographe 2010/2 (n° 32), p. 27-40.

Pour autant, l’ancien régime est aussi (déjà ?) le temps de la réforme et d’une certaine modernisation et rationalisation des institutions en charge de la protection sociale, tant sur le plan territorial que sur celui des structures. Cette évolution s’accompagne d’une forme embryonnaire de spécialisation des institutions prenant en charge les différentes catégories (pauvres, malades, mendiants, vagabonds, enfants, vieillards…) et d’un début de professionnalisation des intervenants par la constitution de corps plus ou moins spécialisés.

1. Euzéby, C. & Reysz, J. (2014). Chapitre 1. Caractéristiques et définitions de la protection sociale. Dans : , C. Euzéby & J. Reysz (Dir), La dynamique de la protection sociale en Europe (pp. 13-25). Grenoble, France: Presses universitaires de Grenoble. [↩]
2. Voir par exemple les articles publiés dans la Revue d’histoire de la protection sociale: Protection sociale en Italie fin XIX°-XX°siècles (2019/1 n°12), De la philanthropie à la protection sociale en Europe centrale et du sud-est, fin du XIX° siècle à l’entre-deux guerres (2018/1 n°11), Grande guerre et protection sociale (2016/1 n°9 [↩]
3. La notion de « pauvre » est vague et comprend des catégories bien diverses : du malade sans ressources, au vagabond, en passant par les chômeurs, mendiants, enfants perdus, femmes seules, vieillards… [↩]
4. Mt, 25, 31-46 [↩]
5. Emmanuel Vigneron, Histoire et préhistoire de la coopération hospitalière et des groupements hospitaliers de territoire, Bulletin de l’académie nationale de médecine, 2018, 202, n° 8-9, 1967-1979, séance du 4 décembre 2018, consulté en ligne le 20 mai 2020 [↩]
6. Lettre aux Thessaloniciens, 2 Th 3, 10. Saint Paul s’opposait à l’oisiveté de certains premiers chrétiens qui, sous prétexte de l’arrivée imminente de la fin des temps et du jugement dernier, s’abstenait de travailler. [↩]
7. Régis Burnet, Celui qui ne travaille pas ne mange pas. Vingt siècles de répression des pauvres, Editions du Cerf, 2015, p. 185. [↩]
8. Vincent-Pierre Comiti, Les textes fondateurs de l’action sanitaire et sociale, ESF, 2002, p.75. [↩]
9. Cité par Robert Castel, Les marginaux dans l’histoire, in Serge Paugam (dir) L’exclusion, l’état des savoirs, Paris La découverte, 1996 [↩]
10. Julien Damon, Des hommes en trop, essai sur le vagabondage et la mendicité, L’Aube, 1998 [↩]
11. Grand Bureau des Pauvres (1544-1791) http://archives.aphp.fr/grand-bureau-des-pauvres-1544-1791. [↩]
12. Jean Imbert, Les prescriptions hospitalières du concile de Trente et leur diffusion en France.  Revue d’histoire de l’Église de France, tome 42, n°138, 1956. pp. 5-28: « L’énumération exhaustive des canons conciliaires français sur la discipline charitable de la fin du XVI^ème  et du début du XVII° siècle nous amène aux résultats suivants : les prescriptions tridentines y sont plus ou moins formellement rappelées, plus ou moins fortement édulcorées, mais presque partout sont signalés deux impératifs : d’une part, les évêques doivent visiter les établissements charitables, au même titre que les autres établissements ecclésiastiques de leur diocèse; d’autre part, ils doivent assister ou se faire représenter à la reddition des comptes [↩]
13. Jean-Pierre Gutton, op.cit. volume 1, p. 37. [↩]
14. Salpêtrière, Bicêtre, Pitié, Scipion, Savonnerie. [↩]
15. Nicolas Sainte Fare Garnot. L’Hôpital Général de Paris. Institution d’assistance, de police, ou de soins ? Histoire, économie et société, 1984, 3^ème année, n°4. Santé, médecine et politiques de santé. pp. 535-542. [↩]
16. Abbé Nicolas Baudeau, Idées d’un citoyen sur les besoins, les droits et les devoirs des vrais pauvres, Barthélémy Hauchereau, Paris, 1765. Nicolas Baudeau, né à Amboise le 24 avril 1730 et mort à Paris en 1792, est un théologien, un économiste, et un journaliste français. Physiocrate, il crée la première revue économique de langue française. Même s’il s’est à certaines périodes de sa vie, éloigné de la religion, il peut être considéré comme l’un des initiateurs et théoriciens du christianisme social, et ce bien avant l’établissement de la doctrine sociale de l’Eglise. [↩]
17. B. Plongeron, Des socialistes chrétiens avant l’âge du christianisme social », in De la charité à l’action sociale : religion et société, Editions du CTHS, 1995, p. 109-130. Nicolas Baudeau développera toute une réflexion politique sur la fraternité qu’il conçoit dans le cadre d’une solidarité entre les peuples, en miroir de la solidarité entre les rois quand ils se traitent en « frères ». [↩]
18. L’édit du 17 janvier 1708 est considéré comme l’acte de création du service de santé des armées : « …les services importants que nos troupes nous rendent, nous engageant à veiller à leur conservation et leur soulagement dans leurs maladies et blessures, nous avons cru le pouvoir faire d’une manière plus avantageuses pour elles, qu’en établissant pour toujours à la suite de nos armées et dans les hôpitaux de nos places de guerre, des médecins et chirurgiens généraux et particuliers en titres d’offices… » (source : gallica.bnf.fr). [↩]
19. Il faudra attendre la création des Filles de la charité pour que l’Eglise accepte finalement une organisation dans laquelle les sœurs exercent en milieu ouvert, hors les murs, avec « pour monastère, les maisons des malades », que l’on pourrait considérer comme l’archétype du service de soins et d’assistance à domicile [↩]
20. Marie-Claude Dinet-Lecomte. Implantation et rayonnement des congrégations hospitalières dans le Sud de la France aux XVIIe et XVIIIe siècles. Annales du Midi : revue archéologique, historique et philologique de la France méridionale, Tome 104, N°197, 1992. Le clergé méridional, ombres et lumières, XIIIe-XVIIIe siècles. pp. 19-42 [↩]
21. Jean-Pierre Gutton, op. cit. volume 1, p. 53-67. [↩]

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